Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде обеспечения твердым топливом

                              В администрацию Зуевского района

                              Кировской области

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              "___" ______________ года рождения

                              паспорт серии _________ N _________________

                              выдан _____________________________________

                                        (каким органом, дата выдачи),

                              ___________________________________________

                              СНИЛС _____________________________________

                              проживающего/зарегистрированного по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              тел. ______________________________________

                              адрес электронной почты ___________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я являюсь _______________ (указать степень родства) гражданина __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации),

     Прошу предоставить мне дополнительную меру  социальной   поддержки в

виде обеспечения твердым топливом (дровами, разделанными в виде поленьев)

однократно  в   2023 году   для   целей   отопления     жилого помещения,

расположенного на территории Зуевского района Кировской области, в объеме

не менее 10 ку б.м. на одно жилое помещение с печным отоплением.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по   адресу   _____________________________________,   и      несу полную

ответственность за предоставление недостоверных сведений о  себе,  членах

моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем  подачи  заявления  в  администрацию  Зуевского

района Кировской области.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

"___" ________________ 20__ г.

________________

(подпись)

/_______________________/

(расшифровка)

                        Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина _______________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист ___________________________

(орган, принявший заявление)

Дата

Ф.И.О. специалиста

Подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                        Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина _______________________________________