Приложение N 2. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту

           Форма заявления о предоставлении услуги

                                     кому:_______________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                     от кого:____________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                                   юридического лица, ИП)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                  (контактный телефон, электронная почта,

                                                          почтовый адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии), данные документа,

                                     удостоверяющего личность, контактный

                                        телефон, адрес электронной почты,

                                    адрес регистрации, адрес фактического

                                         проживания уполномоченного лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         (данные представителя заявителя)

                               Заявление

                 о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером_______________

в ______________________________________________________________________.

Основание предоставления земельного участка:____________________________.

Цель использования земельного участка___________________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка  для государственных  или

муниципальных нужд _____________________________________________________.

Реквизиты решения об утверждении  документа территориального планирования

и (или) проекта планировки территории __________________________________.

Реквизиты   решения   о  предварительном    согласовании   предоставления

земельного участка _____________________________________________________.

Приложение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в МФЦ
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

_________________________________________________________________________

      (подпись)     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Дата__________________________