Приложение N 6. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной
социальной выплаты инвалидам Великой
Отечественной войны, ветеранам Великой
Отечественной войны, вдовам погибших
(умерших) инвалидов и участников Великой
Отечественной войны, бывшим
несовершеннолетним узникам концлагерей,
гетто и других мест принудительного
содержания, созданных фашистами
и их союзниками в период Второй
мировой войны, ветеранам боевых
действий, проживающим на территории
городского округа Самара, на проведение
ремонта индивидуальных жилых
домов и жилых помещений
в многоквартирных домах"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу    в   целях    предоставления    мне   муниципальной   услуги

"Предоставление единовременной социальной выплаты инвалидам  Великой

Отечественной войны, ветеранам Великой Отечественной войны,   вдовам

погибших (умерших) инвалидов и  участников   Великой   Отечественной

войны, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других

мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками

в период  Второй   мировой   войны,   ветеранам   боевых   действий,

проживающим на территории городского округа Самара,  на   проведение

ремонта   индивидуальных   жилых   домов   и   жилых   помещений   в

многоквартирных домах" на основании статьи 7.2 Федерального   закона

от    27.07.2010    N 210-ФЗ    "Об    организации    предоставления

государственных и   муниципальных   услуг"   запросить   в   порядке

межведомственного взаимодействия в _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

 (указать наименование органа (организации), в распоряжении которого

                    находится документ (информация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

  (указать сведения о лице, а также любую информацию, которая может

       быть использована для подготовки и направления запроса)

"___" ______________ 20__ г. ________________ ______________________

                                 (подпись)            (Ф.И.О.)