Приложение 1. Протокол результатов обследования ребенка

Приложение 1
к Порядку организации деятельности
территориальной психолого-медико-педагогической
комиссии городского округа Протвино
Московской области

                                                                    Форма

         Территориальная психолого-медико-педагогическая комиссия

              городского округа Протвино Московской области

                                 Протокол

     N      от

1. ФИО обследуемого __________________________

2. Дата рождения _____________ Возраст _______

3. Наличие инвалидности: да/нет

4. Адрес регистрации обследуемого : _____________________________________

5. Адрес фактического проживания обследуемого: __________________________

6. ФИО законного представителя: _____ Телефон: _______ e - mail : _______

7. Перечень документов, предоставленных на ПМПК: полный пакет: да/нет

   Не предоставлены необходимые копии ___________________________________

8. Сведения об образовании:

   Наименование образовательной организации _____________________________

                (посещает в настоящее время/посещал в прошлом/не посещал)

   Образовательная организация: _________________________________________

                              (государственная/негосударственная/частная)

   Уровень образования: _________________________________________________

                    (дошкольное; начальное общее; основное общее; среднее

                        общее; общее образование обучающихся с У/0{ИН};

                      среднее профессиональное; высшее профессиональное)

   Группа/класс _________________________________________________________

   Образовательная программа ____________________________________________

   с применением дистанционных образовательных технологий: ______________

                                                              (да/нет)

   организация обучения: ________________________________________________

            (в 00; на дому; в санаторной 00; в мед. организации; семейное

                                      образование)

9. Заключения специалистов ПМПК:

   Врач-психиатр ________________________________________________________

   Иные врачи - члены ПМПК_ _____________________________________________

   Заключения лечащих врачей ____________________________________________

   Учитель-дефектолог (олигофренопедагог/тифлопедагог/сурдопедагог) _____

   Педагог-психолог _____________________________________________________

   Учитель-логопед ______________________________________________________

   Социально-педагогическое заключение __________________________________

10. Коллегиальное заключение (выводы) ПМПК:

   Нуждается / не  нуждается  в  создании  специальных  условий получения

   образования:

   Нуждается в создании условий сдачи ГИА _______________________________

   Нуждается в организации индивидуальной профилактической работы _______

   Нуждается в индивидуальных занятиях педагога-психолога _______________

   Нуждается в индивидуальных/ групповых занятиях учителя-логопеда ______

   Нуждается в медицинском сопровождении ________________________________

   Нуждается в дополнительном медицинском обследовании __________________

   Нуждается в дополнительном обследовании ПМПК _________________________

11. Особое мнение специалистов ПМПК (при наличии) _______________________

12. Рекомендации ПМПК:

   По созданию специальных условий получения образования ________________

   По созданию условий при прохождении ГИА ______________________________

   По организации индивидуальной профилактической работы ________________

   По организации индивидуальных/групповых занятий учителя-логопеда _____

   По организации индивидуальных/групповых занятий педагога-психолога ___

   По организации индивидуальных/групповых занятий учителя-дефектолога __

   По организации медицинского сопровождения ____________________________

   По дополнительному медицинскому обследованию _________________________

   Назначено дополнительное обследование специалистами ПМПК _____________

   Назначен диагностический период ______________________________________

   Иные рекомендации ПМПК _______________________________________________

   Назначен диагностический период ______________________________________

Председатель ПМПК _________________

                      (подпись)

Специалисты ПМПК: _________________

                      (подпись)

МП