Приложение N 1. Заявление о согласовании дизайн-проекта информационной конструкции (вывески)

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Установка информационной вывески, согласование
дизайн-проекта размещения вывески"

Наименование Уполномоченного органа

_____________________________________

Заявитель

_____________________________________

(для физических лиц: Ф.И.О., паспортные данные, для юридических лиц:

_____________________________________

наименование, организационно-правовая

_____________________________________

форма ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

_____________________________________

(почтовый индекс и адрес проживания или места нахождения)

Тел. _________________e-mail _____________

Заявление

Прошу согласовать дизайн-проект информационной конструкции (вывески) по

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(описание местоположения)

Информацию о результате предоставления муниципальной услуги прошу направить

_______________________________________

(указывается способ получения ответа: на руки, почтой и эл. почтой, на официальный сайт и т.д.)

______________________________________________________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя. отчество (последнее - при наличии))