Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство объекта
капитального строительства (в том числе
внесение изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на строительство
объекта капитального строительства в связи с
продлением срока действия такого разрешения)",
утвержденному постановлением администрации
ЗАТО г. Североморск от 30.03.2023 N 615

                                                      Рекомендуемая форма

                                  Заявление

                  о выдаче разрешения на строительство

                          "___" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

 федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти

     субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления,

                              организации)

     В соответствии со статьей 51 Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации прошу выдать разрешение на строительство.

                          1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Адрес регистрации, адрес фактического проживания
1.1.3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указывается в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем): серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения
1.1.4.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Почтовый адрес
1.2.3.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.4.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

                            2. Сведения об объекте

2.1.	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2.	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства (указывается в случае проведения реконструкции объекта капитального строительства)

                 3. Сведения о земельном участке

3.1.	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства (заполнение не обязательно при выдаче разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка)
3.2.	Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо реквизиты решения об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории (указываются в случаях, предусмотренных частью 7.3 статьи 51 и частью 1.1 статьи 57.3 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

     При   этом   сообщаю,   что      строительство/реконструкция объекта

капитального строительства будет осуществляться  на  основании  следующих

документов:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата документа
1.	Градостроительный план земельного участка или в случае строительства линейного объекта реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории), реквизиты проекта планировки территории в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка
2.	Типовое архитектурное решение для исторического поселения (при наличии) (указывается в случае выдачи разрешение на строительство объекта в границах территории исторического поселения федерального или регионального значения)
3.	Положительное заключение экспертизы проектной документации (указывается в случаях, если проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)
4.	Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации (указываются реквизиты приказа об утверждении заключения в случаях, если проектная документация подлежит экологической экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

     Приложение: ________________________________________________________

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________________________ _________________________________________
(указывается один из перечисленных способов)

__________________________   _____________   ____________________________

(должность, в случае если      (подпись)      (фамилия, имя, отчество

  застройщиком является                            (при наличии))

    юридическое лицо)

     Настоящим заявлением во исполнение требований Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю  свое   согласие *

администрации ЗАТО г. Североморск на обработку моих персональных  данных,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   обновление,

изменение, использование, уничтожение. Настоящее согласие дается  мною  с

целью действий, совершаемых в моих интересах. Настоящим я также признаю и

подтверждаю предоставление моих персональных данных уполномоченным лицам,

а также третьим лицам, привлеченным к оказанию услуг  в  моих  интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю  согласие:  ФИО,

паспортные данные, адрес регистрации  и  адрес  фактического  проживания,

номер телефона, электронная почта.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  его  подписания   на период

оказания муниципальной услуги и может быть отозвано мной  в  любое  время

путем подачи заявления в простой письменной форме  в  администрацию  ЗАТО

г. Североморск.

_______________   ________________________________________

   (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

------------------------------

^* Согласие дается в случае, если застройщиком является физическое лицо.

------------------------------