Приложение N 1. Заявление опекуна о компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза багажа для подопечных к месту использования отпуска опекуна и обратно

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление компенсации

расходов на оплату стоимости

проезда и провоза багажа

к месту использования отпуска (отдыха)

и обратно в пределах территории

Российской Федерации детям-сиротам,

детям, оставшимся без попечения родителей,

находящимся под опекой (попечительством),

в том числе в приемных семьях,

а также неработающим опекунам (попечителям),

в том числе неработающим приемным родителям"

                                      Мэру Поронайского городского округа

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                     дата рождения ______________________

                                     паспорт: серия _______ номер _______

                                     выдан ______________________________

                                                     (кем, когда)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости проезда

и провоза  багажа  к  месту проведения  отдыха и обратно подопечному (ым)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

к    месту  использования    отпуска   опекуна   (попечителя,   приемного

родителя) и обратно по маршруту _________________________________________

_________________________________________________________________________

стоимость проезда:_______________________________________________________

Компенсацию прошу перечислить на счет ___________________________________

К заявлению прилагаю:

     - паспорт или иной документ, удостоверяющий личность опекуна;

     -    решение    суда  об  установлении  фактического  проживания  на

территории Сахалинской области (при наличии);

     -  трудовая книжка опекуна (попечителя, приемного родителя), супруга

опекуна    (попечителя,    приемного    родителя)   либо  иной  документ,

подтверждающий наличие (отсутствие) трудовых отношений;

     -  справка  с места работы опекуна (попечителя, приемного родителя),

супруга  опекуна  (попечителя,  приемного  родителя)  о  том,  что проезд

подопечного  к  месту  использования  отпуска  (отдыха)  и обратно не был

оплачен    соответствующим   работодателем  (в  случае  наличия  трудовых

отношений);

     -  справка  транспортной организации о примерной стоимости проезда к

месту использования отпуска (отдыха).

Я ___________________________________________________________________ даю

согласие   на   обработку  персональных  данных, содержащихся в заявлении

и  прилагаемых  к  нему  документах, в порядке, установленном Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________ 20___ г.     ______________________   _______________________

                          (подпись  заявителя)         (расшифровка)