Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тамбовской области
от 13.04.2023 N 287

Приложение N 1
к Порядку
предоставления меры
социальной поддержки отдельным
категориям граждан по газификации
объектов индивидуального жилищного
строительства и домов блокированной
застройки в Тамбовской области

                                                                    Форма

                                     Директору __________________________

                                          (наименование государственного

                                     ____________________________________

                                     учреждения социального обслуживания)

                                     ___________________________________,

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ___________________________________,

                                     льготная категория _________________

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                               Заявление

     Прошу    предоставить   единовременную  компенсационную  выплату  на

выполнение  работ  (оказание  услуг, приобретение товаров) по газификации

жилого объекта, расположенного по адресу: _______________________________

________________________________________________________________________,

мне и членам моей семьи (*):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан
		заявитель

     Единовременную    компенсационную    выплату   на  выполнение  работ

(оказание  услуг,  приобретение  товаров)  по  газификации жилого объекта

прошу выплатить на мой счет _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (номер счета)

открытый в кредитной организации _______________________________________,

                                          (наименование банка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1.
2.
3.
4.

     Подтверждаю,    что    единовременная    компенсационная  выплата  и

сертификат  на  газификацию  жилого объекта, указанного мною в заявлении,

совместно со мной проживающим лицам не предоставлялась.

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),    обезличивание,    блокирование)    в  целях  предоставления

компенсации  расходов  на  выполнение работ (оказания услуг, приобретение

товаров) по газификации жилого объекта.

     Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности за мошенничество при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2 Уголовного кодекса

Российской Федерации.

"___" _____________ 20__ г. _______________/____________________________/

                               (подпись)             (расшифровка)

-----------------------------

^*_{Таблица заполняется в случае подачи заявления по категории граждан, предусмотренной пунктом 13 статьи 3 Закона Тамбовской области от 26.04.2022 N 85-З "О социальной поддержке отдельных категорий граждан по газификации объектов индивидуального жилищного строительства и домов блокированной застройки в Тамбовской области".}

-----------------------------

И.о. заместителя Главы Тамбовской области

Г.Н. Шеманаева