Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тамбовской области
от 13.04.2023 N 287

Приложение N 2
к Порядку
предоставления меры
социальной поддержки отдельным
категориям граждан по газификации
объектов индивидуального жилищного
строительства и домов блокированной
застройки в Тамбовской области

                                                                    Форма

                                     Директору __________________________

                                           (наименование государственного

                                     ____________________________________

                                     учреждения социального обслуживания)

                                     ___________________________________,

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ___________________________________,

                                     льготная категория _________________

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить сертификат  в целях  получения  меры  социальной

поддержки    по   газификации   жилого    объекта,    расположенного   по

адресу: ________________________________________________________________,

мне и членам моей семьи (*):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан
		заявитель

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1.
2.
3.
4.

     Подтверждаю,    что    единовременная    компенсационная  выплата  и

сертификат  на  газификацию  жилого объекта, указанного мною в заявлении,

совместно со мной проживающим лицам не предоставлялась.

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.  В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю  согласие  на обработку своих персональных

данн