Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата

Приложение N 5
к Административному регламенту

В администрацию городского округа Тейково Ивановской области от ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, ОГРНИП (для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) - для физического лица, полное наименование заявителя, ИНН*, ОГРН - для юридического лица ______________________________________ почтовый индекс и адрес, телефон, адрес электронной почты заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата

Прошу выдать дубликат

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать наименование и дату документа)

_____________________________________________________________________

по причине __________________________________________________________.

Даю свое согласие на сбор, обработку, систематизацию и хранение своих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в рамках предоставления услуги.

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1.

2.

3. __________________________

4. __________________________

Дата ___________ 20____ г. подпись _____________________ (расшифровка подписи)