Приложение 2

Приложение 2
к Приказу министерства
труда, занятости
и миграционной политики
Самарской области
от 13.04.23 N 10-н

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления министерством труда,
занятости и миграционной политики
Самарской области государственной услуги
по организации профессиональной
ориентации граждан в целях выбора сферы
деятельности (профессии),
трудоустройства, прохождения
профессионального обучения
и получения дополнительного
профессионального образования

Заявление
о предоставлении государственной услуги по организации профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

4. Гражданство

5. ИНН

6. СНИЛС

7. Серия, номер паспорта

8. Дата выдачи паспорта

9. Кем выдан паспорт

10. Адрес:

а) места жительства (постоянной регистрации):

- субъект Российской Федерации

- район, населенный пункт, улица

- дом, корпус, строение, квартира

б) места пребывания (фактического пребывания):

- субъект Российской Федерации

- район, населенный пункт, улица

- дом, корпус, строение, квартира

11. Контактная информация:

а) телефон

б) адрес электронной почты (при наличии)

12. Место оказания услуги:

а) субъект Российской Федерации

б) центр занятости населения

13. Сведения об образовании:

- образование

- ученая степень (при наличии)

- учебное заведение

- факультет

- год окончания обучения

- квалификация по диплому

- специальность по диплому

- серия диплома

- номер диплома

- дата выдачи диплома

14. Социальный статус:

		Инвалид (да/нет)
	Подтверждение данных:
		Я подтверждаю, что ознакомился с положениями законодательства
о занятости населения Российской Федерации.

Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в сфере занятости населения, в том числе на:

- направление данного обращения в государственный орган, государственные учреждения службы занятости населения или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;

- передачу моих персональных данных третьим лицам в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости.