Приложение N 3. Акт выездного обследования

Приложение N 3
к порядку
оформления задания на проведение
Министерством жилищно-коммунального хозяйства
и гражданской защиты населения Пензенской области
контрольных (надзорных) мероприятий без взаимодействия
с контролируемым лицом и актов по результатам проведения
таких мероприятий при осуществлении государственного
контроля (надзора) за соблюдением специализированными
некоммерческими организациями, которые осуществляют
деятельность, направленную на обеспечение проведения
капитального ремонта общего имущества в многоквартирных
домах, требований, установленных жилищным законодательством,
законодательством об энергосбережении и о повышении
энергетической эффективности, к использованию и сохранности
жилищного фонда независимо от его формы собственности)

Форма акта

_________________________________________________________________________

                  (наименование исполнительного органа)

                       Акт выездного обследования

                  от "__" _______ ______ г. N ________

_________________________________________________________________________

                       (место составления акта)

     1. Выездное  обследование  проведено  в  соответствии   с   заданием

на  проведение  контрольного  (надзорного) мероприятия без взаимодействия

с контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

  (указывается ссылка на задание Министра (первого заместителя Министра)

  на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия

                         с контролируемым лицом)

     2. Выездное обследование проведено в рамках:

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование вида государственного контроля (надзора))

     3. Выездное обследование проведено:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

            инспектора (инспекторов), уполномоченного (уполномоченных)

                      на проведение выездного обследования)

     4. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование организации, индивидуальный номер

     налогоплательщика организации, адрес организации (ее филиалов,

  представительств, обособленных структурных подразделений), в отношении

              которого проведено выездное обследование)

     5. Выездное обследование проведено по адресу (местоположение):

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес (местоположение) места осуществления контролируемым

  лицом деятельности или адрес (местоположение) нахождения иных объектов

      контроля, в отношении которого проведено выездное обследование)

     6. Выездное обследование проведено в срок:

     с "__" _______ _____ г.

     по "__" _______ _____ г.

_________________________________________________________________________

           (указывается срок проведения выездного обследования)

     7. При  проведении  выездного   обследования   совершены   следующие

контрольные (надзорные) действия:

     1) _________________________________________________________________

     8. По результатам проведения выездного обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается вывод по результатам проведения выездного обследования:

    1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований; 2) вывод

о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного

    требования, нормативного правового акта и его структурной единицы,

    которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений,

     являющихся доказательствами нарушения обязательного требования).

     9. К настоящему акту прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

           (указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра,

             протокол инструментального обследования), составленные

           по результатам проведения контрольных (надзорных) действий,

        а также документы и иные материалы, являющиеся доказательствами

                       нарушения обязательных требований)

_____________________________________________________   _________________

   фамилия, имя, отчество инспектора, проводившего          (подпись)

               выездное обследование