Приложение N 1. Отчет о проведении профилактического визита

Приложение N 1
к приказу
Министерства жилищно-коммунального хозяйства
и гражданской защиты населения Пензенской области

Форма

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование исполнительного органа)

               Отчет о проведении профилактического визита

               от "___" _________ _______ г. N ___________

_________________________________________________________________________

                        (место составления отчета)

1. Профилактический визит проведен в рамках:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование вида государственного контроля (надзора))

2. Профилактический визит проведен:

1) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность инспектора,

                   проводившего профилактический визит)

3. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются наименование организации, индивидуальный номер

             налогоплательщика организации, адрес организации)

4. Профилактический визит проведен в форме профилактической беседы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается: 1) по месту осуществления деятельности контролируемого лица

      (объекта контроля); 2) с использованием видео-конференц-связ