Приложение 1

Приложение 1
к распоряжению Министерства
социального развития
Московской области
от 12.04.2023 N 20РВ-74

"Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Министерством
социального развития Московской области
государственной услуги "Предоставление
выплаты на приобретение технических
средств реабилитации (изделий),
не входящих в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий,
технических средств реабилитации и услуг,
предоставляемых инвалиду, утвержденный
Правительством Российской Федерации,
за счет средств бюджета Московской
области", утвержденному распоряжением
Министерства социального развития
Московской области
от 12.05.2021 N 20РВ-63
(в редакции распоряжения Министерства
социального развития Московской области
от 12.04.2023 N 20РВ-74)

Форма Заявления о предоставлении Государственной услуги

                          В _____________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                            (наименование территориального структурного

                          подразделения Министерства социального развития

                                       Московской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 на предоставление Министерством социального развития Московской области

      государственной услуги "Предоставление выплаты на приобретение

  технических средств реабилитации (изделий), не входящих в федеральный

перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и

 услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный Правительством Российской

            Федерации, за счет средств бюджета Московской области"

Я, ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) Заявителя полностью)

Проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

             пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

СНИЛС: __________________________

тел.: _________________________

___________________	Дата рождения
___________________	Серия
(наименование документа, удостоверяющего личность)	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  предоставить  мне выплату на приобретение технических средств

реабилитации    (изделий),    не    входящих    в   федеральный  перечень

реабилитационных  мероприятий,  технических средств реабилитации и услуг,

предоставляемых    инвалиду,   утвержденный  распоряжением  Правительства

Российской  Федерации  от  30.12.2005 N 2347-р, инвалидам, имеющим I, II,

III  группу  инвалидности,  а также детям-инвалидам в возрасте до 18 лет,

имеющим    место    жительства   в  Московской  области,  индивидуальными

программами  реабилитации  или  абилитации  которых  рекомендованы  такие

технические средства и перечислить денежные средства на лицевой счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(сведения   о   реквизитах   кредитной   организации,  либо  федерального

почтового    отделения    связи,   либо  иного  хозяйствующего  субъекта,

осуществляющего  услуги  по  доставке соответствующих выплат, с указанием

лицевого счета Заявителя)

     Прилагаю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество листов

Сведения   о   представителе   Заявителя   (заполняются   при   обращении

представителя):

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) представителя Заявителя

                               полностью)

Почтовый адрес места жительства (места пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

            пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

тел.: ______________________

_____________________	Дата рождения
_____________________	Серия
(наименование документа, удостоверяющего личность)	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя:

________________________________________________________________________,

                          (наименование, номер)

выдан ___________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

     Об  ответственности  за  достоверность  представленных мной сведений

предупрежден(на).

     На  получение,  обработку  и  передачу  моих  персональных  данных в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"    для  предоставления  выплаты  на  приобретение

технических  средств  реабилитации  (изделий),  не входящих в федеральный

перечень  реабилитационных  мероприятий, технических средств реабилитации

и    услуг,    предоставляемых    инвалиду,   утвержденный  распоряжением

Правительства  Российской  Федерации  от  30.12.2005 N 2347-р, инвалидам,

имеющим  I,  II,  III  группу  инвалидности,  а  также  детям-инвалидам в

возрасте  до  18  лет,  имеющим  место  жительства  в Московской области,

индивидуальными    программами    реабилитации   или  абилитации  которых

рекомендованы такие технические средства, согласен/не согласен.

                                          (нужное подчеркнуть)

______     _________         _________________________________________

(Дата)     (Подпись)               (ФИО (последнее при наличии)

                                  Заявителя/представителя Заявителя)

".