Приложение N 2. Анкета кандидата в члены общественного совета при министерстве юстиции и региональной безопасности Тамбовской области

Приложение N 2
к Положению

                                 Анкета

      кандидата в члены общественного совета при министерстве юстиции

             и региональной безопасности Тамбовской области

1. ____________________________________________________      +----------+

                   (фамилия)                                 |  Место   |

_______________________________________________________      |   для    |

                     (имя)                                   |фотографии|

_______________________________________________________      |  3 х 4   |

              (отчество, при наличии)                        |          |

2. ____________________________________________________      |          |

           (число, месяц, год рождения)                      +----------+

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (почтовый адрес для связи (с индексом), номер телефона,

             адрес электронной почты либо иной вид связи)

4. ______________________________________________________________________

                               (гражданство)

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия,

                      номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии учёной степени, учёного звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, учёная степень, учёное звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8.   Сведения   о   наличии  опыта  работы  и  (или)  опыта  общественной

деятельности   по   профилю   деятельности   министерства,   при  котором

формируется Общественный совет

Год начала и окончания	Вид работы и (или) общественной деятельности, а также должность (или) занимаемая позиция	Примечание

9.  Сведения  о наличии опыта работы (деятельности) в сфере представления

общественных  интересов,  и  (или)  выполнения  экспертной работы в сфере

общественных    отношений,    организации    деятельности   по   вопросам

обеспечения   безопасности,   организационного  обеспечения  деятельности

мировых   судей,   и   (или)   в  сфере  закупок  для  государственных  и

муниципальных нужд

Год начала и окончания	Вид работы (деятельности) в сфере представления общественных интересов, и (или) выполнения экспертной работы в сфере общественных отношений, организации деятельности по вопросам обеспечения безопасности, организационного обеспечения деятельности мировых судей, и (или) в сфере закупок для государственных и муниципальных нужд	Примечание

10.  Сведения  о наличии достижений в сфере, соответствующей деятельности

Общественного Совета, подтвержденные документами

Уровень достижений (уровни: местного самоуправления, региональный, федеральный)	Наименование, дата достижений в сфере, соответствующей деятельности Общественного Совета, а также, подтверждающих документов	Примечание

11.  Сведения  о наличии или отсутствии конфликта интересов, связанного с

осуществлением полномочий члена Общественного совета

Наличие или отсутствие конфликта, связанного с осуществлением полномочий члена Общественного совета	В случае наличия конфликта интересов, связанного с осуществлением полномочий члена Общественного совета, необходимо указать дату	Примечание

12.______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить

                 о себе для участия в конкурсе)

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

                               ____________________

                                    (подпись)

Даю согласие на проверку представленных мной сведений.

                               ____________________

                                    (подпись)

                               ____________________  ____________________

                                    (подпись)            (расшифровка)

"___"______________ 20___ г.