Приложение. Заявление о выдаче градостроительного плана

Приложение
к Административному регламенту

                                                                    ФОРМА

________________________________________ (наименование муниципального образования) ________________________________________ Заявитель ______________________________ (для физических лиц: Ф.И.О., ________________________________________ паспортные данные, для юридических лиц: ________________________________________ наименование, организационно-правовая форма, ________________________________________ ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс и адрес ________________________________________ проживания (места нахождения)) Тел.: ___________________________________ e-mail: __________________________________

                           Заявление 

                 о выдаче градостроительного плана

     Прошу    выдать    градостроительный    план  земельного  участка  с

кадастровым  номером (при наличии) _____________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

                             (местоположение земельного участка)

________________________________________________________________________,

                         для строительства

_________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства, поименованного в

основных видах разрешенного использования земельных участков и объектов

 капитального строительства градостроительных регламентов территориальной

   зоны, в границах которого расположен земельный участок, для которого

        запрашивается градостроительный план земельного участка)

Перечень координат характерных точек земельного участка: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении  сведениями, сообщать в администрацию Фаленского муниципального

округа Кировской области.

     К  заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются прилагаемые

к  заявлению  документы  с  указанием  их реквизитов, количества листов и

экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу выдать (нужное

отметить в квадрате):

	в форме электронного документа
	на бумажном носителе

     Результат    предоставления    муниципальной  услуги  прошу  (нужное

отметить в квадрате):

	выдать при личном обращении в администрацию муниципального округа
	выдать через многофункциональный центр

____________ (подпись)

_____________________________ (фамилия, имя, отчество)

__________________ (должность)

"____" _______________ 20___ г

     Я  даю  согласие  на  обработку своих  персональных  данных, а также

согласие  представляемого мною лица включая сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в

целях  и  объеме,  необходимых  для предоставления муниципальной услуги в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".