Приложение. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение
к Административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                                 ________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                 ________________________________________

                                 Заявитель ______________________________

                                           (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                 ________________________________________

                                 паспортные данные, для юридических лиц:

                                 ________________________________________

                                      наименование, организационно-

                                              правовая форма

                                 ________________________________________

                                               ОГРН/ИНН/КПП)

                                   (почтовый индекс и адрес проживания

                                 ________________________________________

                                            (места нахождения))

                                 Тел. ___________________________________

                                 e-mail _________________________________

                                Заявление

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию _____________

_________________________________________________________________________

         (наименование построенного, реконструированного объекта

________________________________________________________________________,

капитального строительства в соответствии с разрешением на строительство)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                             (адрес построенного, реконструированного

                                объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

в соответствии с государственным адресным реестром; для линейных объектов

                       - описание местоположения)

     Строительство  (реконструкция)  объекта  капитального  строительства

осуществлялось(ась) на основании ________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документа)

     Правоустанавливающий документ на земельный участок

_________________________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты документов)

     К заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются  прилагаемые

к заявлению документы  с  указанием  их  реквизитов,  количества листов и

экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу  выдать  (нужное

отметить в квадрате):

	в форме электронного документа
	на бумажном носителе

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить

в квадрате):

	выдать при личном обращении в администрацию муниципального округа
	выдать через многофункциональный центр

__________ ________________________________________ _____________________

 (подпись)          (фамилия, имя, отчество)            (должность)

"____" _______________ 20___ г.

     Я даю согласие  на  обработку  своих  персональных  данных, а  также

согласие представляемого мною лица включая сбор, запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных  в

целях и объеме, необходимых для  предоставления  муниципальной   услуги в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".