Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме случаев, связанных с внесением изменений в разрешение на строительство в связи с продлением срока действия такого разрешения)

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                _________________________________________

                                Заявитель

                                _________________________________________

                                          (для физических лиц:

                                       Ф.И.О., паспортные данные,

                                _________________________________________

                                    для юридических лиц: наименование,

                                _________________________________________

                                     организационно-правовая форма,

                                              ОГРН/ИНН/КПП)

                                _________________________________________

                                   (почтовый индекс и адрес проживания

                                           (места нахождения))

                                Тел. ___________________________________,

                                e-mail __________________________________

                                Заявление

   о внесении изменений в разрешение на строительство (кроме случаев,

 связанных с внесением изменений в разрешение на строительство в связи с

              продлением срока действия такого разрешения)

Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "__" ____ 20__ г.

N _____________________, выданное _______________________________________

                              (наименование органа, выдавшего разрешение)

_________________________________________________________________________

            (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес объекта в соответствии с государственным адресным

                                реестром,

_________________________________________________________________________

    для линейных объектов указывается описание местоположения в виде

наименования субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

________________________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

                  (указать причину внесения изменений)

Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на земельный участок: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа(ов))

Строительство (реконструкция) объекта будет осуществляться на основании:

_________________________________________________________________________

 (указываются орган, выдавший градостроительный план земельного участка,

                              его реквизиты

_________________________________________________________________________

   либо реквизиты решения об утверждении проекта планировки и проекта

        межевания территории - применительно к линейным объектам)

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (дата разработки проектной документации, наименование проектной

                 организации, ее адрес места нахождения)

Положительное заключение экспертизы выдано ______________________________

                                   (указывается наименование организации,

_________________________________________________________________________

   выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации

_________________________________________________________________________

и реквизиты положительного заключения экспертизы проектной документации)

Дополнительно информирую:

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом:

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть, указать наименование организации и реквизиты

              договора строительного подряда (при наличии))

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с  приведенными  в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в администрацию муниципального округа.

     К заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются  прилагаемые

к заявлению документы  с  указанием  их  реквизитов,  количества листов и

экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги  прошу  выдать (нужное

отметить в квадрате):

 в форме электронного документа

 на бумажном носителе

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить

в квадрате):

 выдать при личном обращении в администрацию муниципального округа

выдать через многофункциональный центр

______________ __________________________________ _______________________

  (подпись)          (фамилия, имя, отчество)           (должность)

     Я даю согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  а также

согласие представляемого мною лица включая сбор, запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных  в

целях и объеме, необходимых для  предоставления  муниципальной   услуги в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".