Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                                _________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                _________________________________________

                                Заявитель

                                _________________________________________

                                       (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                _________________________________________

                                паспортные данные, для юридических лиц:

                                _________________________________________

                                      наименование, организационно-

                                               правовая форма

                                _________________________________________

                                                ОГРН/ИНН/КПП)

                                    (почтовый индекс и адрес проживания

                                _________________________________________

                                           (места нахождения))

                                Тел. ___________________________________,

                                e-mail __________________________________

                                Заявление

                  о выдаче разрешения на строительство

     Прошу  выдать  разрешение  на  строительство  объекта   капитального

строительства ___________________________________________________________

                  (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

______________________________ от "____" _________________ г. N _________

Градостроительный план земельного участка от "____" ___________ 20____ г.

N _______________________________________________________________________

Проект планировки территории, проект межевания территории утверждены: ___

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты проекта планировки территории и (или) проекта

   межевания территории - в случаях, предусмотренных пунктом 2 части 7

     статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Проектная документация на строительство объекта разработана _____________

_________________________________________________________________________

   (наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

                  Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

Положительное заключение государственной экспертизы получено за N _______

_________________________ от "____" _____________ 20____ г.

Дополнительно информирую:

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом ___________

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

                  Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

в соответствии с договором от "____" _____________ 20_____ г. N _________

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в администрацию Фаленского  муниципального

округа Кировской области.

     К заявлению прилагаю следующие документы (перечисляются  прилагаемые

к заявлению документы  с  указанием  их  реквизитов,  количества листов и

экземпляров документов):

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу  выдать  (нужное

отметить в квадрате):

 в форме электронного документа

 на бумажном носителе

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить

в квадрате):

 выдать при личном обращении в администрацию Фаленского муниципального

округа выдать через многофункциональный центр

______________ ___________________________________ ______________________

  (подпись)          (фамилия, имя, отчество)           (должность)

"____" _______________ 20___ г.

     Я даю согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,  а также

согласие представляемого мною лица включая сбор, запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных  в

целях и объеме, необходимых для  предоставления  муниципальной   услуги в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".