Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Псковской области
от 11.04.2023 N 161

"Приложение
к Положению о порядке предоставления
единовременных денежных выплат
на обзаведение имуществом жителям
г. Херсона и части Херсонской области,
покинувшим место постоянного проживания
и прибывшим в экстренном массовом
порядке на территорию Псковской области
на постоянное место жительства

                                           В Комитет по социальной защите

                                                        Псковской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении единовременной денежной

                     выплаты на обзаведение имуществом

Прошу  предоставить   единовременную   денежную  выплату на   обзаведение

имуществом  в  размере  100000 (Сто тысяч)  рублей в   рамках  реализации

мероприятий,  предусмотренных   постановлением  Правительства  Российской

Федерации   от 21  октября 2022 г. N 1876  "О реализации мероприятий   по

переселению жителей г. Херсона и части   Херсонской области,   покинувших

место постоянного проживания и прибывших в экстренном  массовом   порядке

на иные территории".

Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                          (реквизиты документа)

Сведения о регистрационном учете по месту пребывания/по месту  жительства

по адресу: ______________________________________________________________

Сведения о члене (членах) семьи лица, подавшего заявление:

1) _____________________________________________________________________;

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

2) _____________________________________________________________________;

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

3) _____________________________________________________________________;

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

Денежные  средства   необходимо   перечислить на   следующие   банковские

реквизиты:

Наименование получателя _________________________________________________

ИНН получателя __________________________________________________________

КПП получателя __________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Кор/счет банка __________________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

Р/счет банка ____________________________________________________________

Лицевой/текущий счет получателя _________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

КБК _____________________________________________________________________

Назначение платежа: _____________________________________________________

                               (указать необходимое назначение)

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

В соответствии   с  Федеральным   законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных"  даю  согласие  на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение, использование,  распространение  (в том

числе передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)   сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною

______________________________________________________________.

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю

____________________________________  __________ ______________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)  (расшифровка)

"__" __________ 202___ года

 (дата приема заявления)"