Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Псковской области
от 11.04.2023 N 161

"Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления
социальных выплат на приобретение жилых
помещений на основании выдаваемых
государственных жилищных сертификатов
жителям г. Херсона и части Херсонской
области, покинувшим место постоянного
проживания и прибывшим в экстренном
массовом порядке на территорию Псковской
области на постоянное место жительства

                                           В Комитет по социальной защите

                                                        Псковской области

                                     ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   дата рождения _______________________,

                             зарегистрированной (ого) по месту пребывания

                                            (месту жительства) по адресу:

                                     ____________________________________

                                   номер телефона ______________________,

                                       документ, удостоверяющий личность:

                                     серия ____________ N _______________

                                     выдан ______________________________

                                                (орган и дата выдачи)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о перечислении социальной выплаты

В соответствии с  постановлением  Правительства  Российской  Федерации от

21 октября  2022 г. N 1876  "О реализации   мероприятий  по   переселению

жителей   г. Херсона    и  части  Херсонской  области,   покинувших место

постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на  иные

территории" прошу перечислить денежные средства жилищного сертификата

_________________________________________________________________________

                          (реквизиты сертификата)

в размере __________ руб. ____ коп. _____________________________________

_________________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

на счет продавца _______________________________________________________,

                             (ФИО или наименование организации)

с которым заключен договор купли-продажи жилого помещения

________________________________________________________________________.

                          (реквизиты договора)

Денежные средства  необходимо   перечислить   на   следующие   банковские

реквизиты:

Наименование получателя _________________________________________________

ИНН получателя __________________________________________________________

КПП получателя __________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Кор/счет банка __________________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

Р/счет банка ____________________________________________________________

Лицевой/текущий счет получателя _________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

КБК _____________________________________________________________________

Назначение платежа: _____________________________________________________

                              (указать необходимое назначение)

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

В соответствии   с   Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю  согласие   на обработку  (сбор, систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение,  использование,  распространение (в том

числе передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)   сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

Лицо, принявшее заявление:

_____________________________________ ____________ _____________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)   (расшифровка)

"___" __________ 202_ года

(дата приема заявления)"