Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 11.04.2023 N 340

Начальнику ГКУ УСЗ по ___________________________________________________

                                   (город, округ, район)

от ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

дата рождения: _________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: _________________________________________,

                                           (адрес регистрации)

проживающего по адресу: _________________________________________________

                                       (адрес проживания)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                             (наименование)

серия _________________________ номер ___________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

                              Заявление

               о предоставлении социальной выплаты на

                     улучшение жилищных условий

     Прошу предоставить социальную выплату на улучшение жилищных  условий

мне, __________________________________________________________, и членам

                       (фамилия, имя, отчество)

моей семьи:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Контактный телефон

     Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем.

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных*.

______________________________________ ___________ ______________________

            (Ф.И.О.)                    (подпись)          (дата)

______________________________________ ___________ ______________________

            (Ф.И.О.)                    (подпись)          (дата)

     Обязуюсь  оформить  жилое  помещение,  приобретенное (построенное) с

использованием  социальной выплаты на улучшение жилищных условий, в общую

долевую    (общую   совместную)  собственность  на  себя,  моего  супруга

(супругу)  (при  наличии)  и  совместно  проживающих  и воспитывающихся в

семье несовершеннолетних детей.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

_________________________________________________________________________

2)

_________________________________________________________________________

3)

_________________________________________________________________________

4)

_________________________________________________________________________

5)

_________________________________________________________________________

     Заявление принято

____________________________________________________      _______________

    (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН, дата)          (подпись)

     В приеме заявления и документов отказано в связи с непредставлением:

_________________________________________________________________________

                  (перечень непредставленных документов)

____________________________________________________      _______________

   (Ф.И.О., должность специалиста ГКУ УСЗН, дата)           (подпись)

_____________________________

^*_{Согласие на обработку персональных данных дают все совершеннолетние члены многодетной семьи гражданина. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.}