Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление компенсации стоимости проезда к месту обучения и обратно два раза в год всеми видами транспорта (кроме такси) инвалидам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области"

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление компенсации
стоимости проезда к месту обучения
и обратно два раза в год
всеми видами транспорта (кроме такси)
инвалидам, обучающимся
в профессиональных образовательных
организациях или образовательных
организациях высшего образования,
расположенных на территории
Сахалинской области)",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 13.04.2023 N 1-3.11-154/23

В государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги "Предоставление компенсации стоимости проезда к месту обучения и обратно два раза в год всеми видами транспорта (кроме такси) инвалидам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области"

Прошу предоставить компенсацию стоимости проезда к месту обучения и обратно два раза в год всеми видами транспорта (кроме такси) инвалидам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области) (далее - компенсация стоимости проезда).

1. ^<*> Заявитель ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. ^<**> страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________________,

__________________________________________________________________________________

1.2. принадлежность к гражданству ____________________________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность,

или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

(если предъявляется не паспорт, а иной документ)

1.4. номер телефона (контактный) _____________________________________________________

1.5. электронная почта ______________________________________________________________

1.6. дата рождения и место рождения

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

1.8. Изменялись ли персональные данные заявителя ____________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

1.9. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

2. Представитель заявителя (в случае предоставления интересов заявителя на основании документа, подтверждающего полномочие)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

2.1. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2.2. номер телефона (контактный) ____________________________________________________,

2.3. электронная почта ______________________________________________________________

2.4. дата рождения и место рождения

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2.5. сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

2.6. сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. ^<*> Сведения о документе об установлении опеки (попечительства) и патронажа над заявителем:

Наименование документа, подтверждающего установление опеки (попечительства), патронажа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

4. ^<*> Сведения о составе семьи:

4.1. Семейное положение:

Семейное положение (состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5. Обязательство:

Обязуюсь возместить в Учреждение излишне выплаченные суммы в случаях предоставления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия документов, влияющих на право получения выплаты или на исчисление ее размеров.

6. ^<*> Извещение о принятом решении прошу направить (выбрать один из способов информирования, сделав отметку в соответствующем квадрате, и заполнить соответствующее поле):

	Текстовое сообщение (на номер телефона): ______________________________________________
	На электронную почту по адресу: _______________________________________________________
	Иной вид письменного извещения (почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении - в случае поступления заявления и документов в Учреждение при личном обращении; в МФЦ - в случае подачи заявления через МФЦ для дальнейшего вручения заявителю; в Личный кабинет заявителя - в случае подачи заявления и документов через РПГУ; посредством Push-уведомления - при наличии регистрации в мобильном приложении "Мои острова")

7. ^<*> Прошу перечислять компенсацию стоимости проезда (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):

	На банковский счет
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
КПП кредитной организации
ИНН кредитной организации
номер банковского счета заявителя (в случае если банковский счет предусматривает осуществление операций с использованием платежной карты "МИР", в заявлении указываются реквизиты счета национальной платежной системы "МИР")

	Через почтовое отделение связи
Номер почтового отделения связи:

8. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.

9. ^<*> Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (законного представителя, представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

------------------------------

^<*>  _{- разделы, обязательные для заполнения;}

^<**>_{- заявитель вправе заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.}