Приложение 2. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации округа
от 15.03.2023 N 448

                      РАЗРЕШЕНИЕ N ______ от _______

                     на осуществление земляных работ

Предоставлено___________________________________________________________

                  (наименование юридического или ФИО физического лица)

на основании заявления и проектной документации на осуществление земляных

работ____________________________________________________________________

            (характер и вид осуществляемых работ, наименование объекта)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место производства работ: _______________________________________________

Перечень элементов нарушаемого благоустройства:

проезжая часть дороги	а/бетонная площадка	МАФ, в т.ч. ограждения
парковочный карман	отмостка	пустырь
внутридворовый проезд	бордюрный камень	зеленые насаждения
пешеходный тротуар	газон

Особые условия при производстве работ:___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       Сроки проведения работ:

Начало работ ____________________________________________________________

Окончание работ__________________________________________________________

Восстановление благоустройства во временном варианте_____________________

Восстановление благоустройства в полном объеме___________________________

Ответственный за условия производства работ: ____________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, наименование организации, телефон; Ф.И.О. физического

                 лица, ИП, телефон)

М.П. (при наличии)

     Разрешение подготовил_______________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

     Разрешение выдал____________________________________________________

                                      (подпись, Ф.И.О.)

Обязуюсь земляные работы  производить  в   соответствии   с  требованиями

Правил благоустройства  территории Усть-Кубинского муниципального округа,

утвержденных решением  Представительного  Собрания  округа  от 28 декабря

2022 года N 144.

В целях обеспечения  соблюдения законодательства в сфере  охраны объектов

культурного наследия, обеспечения  сохранности инженерных  сетей обязуюсь

обеспечить согласование   проектной документации на проведение   земляных

работ с собственниками,  пользователями и владельцами земельных участков;

органом   исполнительной  государственной   власти   Вологодской области,

уполномоченным в  области сохранения,   использования,    популяризации и

государственной охраны  объектов   культурного   наследия   (региональным

органом    охраны   объектов   культурного   наследия) - в  случае   если

осуществление земляных работ планируется в границах объектов  культурного

наследия либо связанных с их территорией земельных участков;  владельцами

инженерных   коммуникаций - в   случае  если осуществление земляных работ

планируется в местах размещения инженерных коммуникаций.

Предупрежден об административной ответственности за нарушение  требований

закона   Вологодской области   "Об   административных  правонарушениях  в

Вологодской области".

Разрешение получил_______________________________________________________

                                   (дата, подпись, Ф.И.О.)