Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение 2
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации округа
от 14.03.2023 N 437

                    В Администрацию Усть-Кубинского муниципального округа

                                   от ___________________________________

                                      (для юридического лица указывается

                                         фирменное наименование, для

                                         физического лица указываются

                                      фамилия, имя, отчество заявителя;

                                         для лица, действующего по

                                      доверенности, - фамилия, имя,

                                      отчество лица, действующего на

                                          основании доверенности)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров

 разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
ИНН - для гражданина, в том числе, являющемся индивидуальным предпринимателем
ОГРНИП - для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное и сокращенное наименование
Местонахождение
ИНН
ОГРН
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции   объекта    капитального

строительства (не нужное зачеркнуть)_____________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать параметры, по которым запрашивается разрешение)

     расположенного по адресу: __________________________________________

___________________________ ____________________________________________,

     кадастровый номер земельного участка: _____________________________,

     площадь земельного участка: _______________________________________,

     кадастровый номер объекта капитального строительства  (при наличии):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     В случае принятия решения о проведении публичных слушаний  предлагаю

провести их по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласен(на) нести расходы, связанные с организацией  и  проведением

общественных обсуждений или  публичных  слушаний  по  проекту  решения  о

предоставлении разрешения  на   отклонение   от   предельных   параметров

разрешенного     строительства,   реконструкции   объекта    капитального

строительства, предусмотренных пунктом  10 статьи  39  Градостроительного

кодекса Российской Федерации.

     Прилагаю документы (информацию, сведения, данные),  необходимые  для

получения муниципальной услуги, в составе:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу  вручить  лично,

направить по месту фактического проживания (месту нахождения)  по  почте,

представить через МФЦ (нужное подчеркнуть), в личном кабинете  на  Едином

портале.

Заявитель _________/_______________________________/

          (подпись)     (расшифровка подписи)

"____" ____________ 20____ г.

м.п. (при наличии)