Приложение 2. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного
пособия гражданам, получившим в результате
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера вред здоровью"

                                              Руководителю органа труда и

                                              социальной защиты

                                Заявление

  о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в

результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред

                                здоровью

     Прошу назначить мне, законному представителю несовершеннолетнего или

недееспособного лица,

     ______________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

   удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

                подтверждающего полномочия представителя)

     выплату единовременного пособия в  связи  с  получением  мною  вреда

здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Республики Крым

моими несовершеннолетними детьми:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

 рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

      иностранного государства, реквизиты постановления следователя

    (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

    пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной

                                ситуации)

2. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

 рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

      иностранного государства, реквизиты постановления следователя

    (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

    пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной

                                ситуации)

     иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

      удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя

    (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

    пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной

                                ситуации)

2. ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

      удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя

    (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина

    пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной

                                ситуации)

  _____________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                       организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"____" _____________________  ______________  ___________________________

г.                              (подпись)         (фамилия, инициалы)

             (дата)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"____" _____________________  ______________  ___________________________

г.                              (подпись)         (фамилия, инициалы)

             (дата)