Приложение 1. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена семьи)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначению выплаты единовременного
пособия членам семей погибших (умерших) в результате
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"

                                                Руководителю органа труда

                                                и социальной защиты

                                Заявление

о назначении выплаты единовременного пособия в связи с гибелью (смертью)

  члена семьи (включая пособие на погребение погибшего (умершего) члена

                                 семьи)

     Прошу назначить мне,

   ___________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

            удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременного пособия как члену семьи _________________________

                                      (указать одно из: супруг (супруга),

                                      ребенок, родитель,

                                      лицо,находящееся на иждивении)

_________________________________________________________________________

(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи

  от заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена

                         запись) (при наличии))

погибшего (умершего) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата

 рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или

   определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в

                    результате чрезвычайной ситуации)

в результате чрезвычайной ситуации на территории  Республики Крым, через:

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                       организации почтовой связи)

     Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________

     Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________

Расчетный счет: _________________________________

Наименование банка: _____________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты __________________________

"____" ____________________ г.  _______________  ________________________

             (дата)                (подпись)       (фамилия, инициалы)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006  года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"____" ____________________ г.  _______________  ________________________

             (дата)                (подпись)       (фамилия, инициалы)