Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде оборудования жилого помещения

Приложение
к Порядку

                                        В администрацию муниципального

                                        образования "Город Кирово-Чепецк"

                                        Кировской области

                                        от ______________________________

                                        ________________________________,

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        телефон: ________________________

                                  заявление

     Прошу предоставить меру социальной  поддержки  в  виде  оборудования

жилого помещения, расположенного по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

автономными пожарными извещателями (далее - АПИ).

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

     Обязуюсь предоставить доступ в жилое помещение по адресу: __________

______________ для установки АПИ в сроки, согласованные с администрацией.

     С Порядком предоставления меры социальной поддержки ознакомлен.

_________________________________ ____________ __________________________

     (дата подачи заявления)        (подпись)     (инициалы, фамилия)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю администрации муниципального образования  "Город

Кирово-Чепецк" Кировской  области  (г.  Кирово-Чепецк,  ул. Первомайская,

д.6) согласие на обработку (сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в  том

числе передачу, обезличивание, блокирование) своих  персональных  данных:

паспортные данные, адрес  места  регистрации  (проживания),  статус  моей

семьи в целях оказания меры  социальной  поддержки  в  виде  оборудования

жилого помещения с печным отоплением автономным пожарным извещателем.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных   данных   путем   подачи   заявления   в     орган местного

самоуправления.

Согласен (не согласен)

(нужное подчеркнуть)   _______________________ __________________________

                        (инициалы, фамилия)             (подпись)