Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по организации сопровождения
инвалидов при содействии занятости

Образец

Заявление
о предоставлении государственной услуги по организации сопровождения при содействии занятости инвалидов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Гражданство __________________________________________________________

5. ИНН __________________________________________________________________

6. СНИЛС ________________________________________________________________

7. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность _____________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность ______________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющего личность ________________________

_________________________________________________________________________

11. Адрес:

а) места жительства (постоянной регистрации):

- субъект Российской Федерации __________________________________________

- район, населенный пункт, улица ________________________________________

_________________________________________________________________________

- дом, корпус, строение, квартира _______________________________________

12. Способ связи:

а) телефон ______________________________________________________________

б) адрес электронной почты (при наличии) ________________________________

13. Место оказания услуги:

а) субъект Российской Федерации _________________________________________

б) центр занятости населения ____________________________________________

Подтверждение данных:

Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения, в том числе на:

- направление данного обращения в государственный орган, государственные учреждения службы занятости населения или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;

- передачу моих персональных данных третьим лицам в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости.

Я предупрежден, что в случае получения сведений (рекомендаций) из учреждения МСЭ об отсутствии нуждаемости инвалида в сопровождении при содействии занятости, центр занятости населения может отказать в предоставлении государственной услуги.

Я предупрежден, что в случае отсутствия сведений об имеющихся ограничениях жизнедеятельности, о показанных или противопоказанных видах трудовой деятельности, рекомендуемых условиях труда, указанных в ИПРА, центр занятости населения может отказать в предоставлении государственной услуги.