Приложение N 4. Заявление на выплату пособия, связанного с погребением нетрудоспособных членов семьи мобилизованного гражданина, зарегистрированных по месту жительства на территории городского округа Рефтинский

Приложение N 4
Утверждено
решением Думы городского
округа Рефтинский
от 28.03.2023 г. N 124
"Об утверждении дополнительных мер
социальной поддержки для лиц, принимающих
(принимавших) участие в специальной военной
операции и лиц, призванных на военную
службу по мобилизации"

Заявление на выплату пособия, связанного с погребением нетрудоспособных

  членов семьи мобилизованного гражданина, зарегистрированных по месту

        жительства на территории городского округа Рефтинский

                              Главе городского округа Рефтинский

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              __________________________________________,

                                           (Ф.И.О заявителя)

                              проживающего по адресу ____________________

                              ___________________________________________

                                      (адрес места жительства)

                              имеющего документ, удостоверяющий личность:

                              ___________________________________________

                                           (вид документа,

                              ___________________________________________

                                             серия, номер,

                              ___________________________________________

                                      кем и когда выдан документ)

                              СНИЛС______________________________________

                              Телефон____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить  выплату  пособия,  связанного  с  погребением

нетрудоспособных членов семьи мобилизованного гражданина ________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. мобилизованного),

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.       нетрудоспособного      родственника       мобилизованного),

зарегистрированного  по  месту жительства на