Приложение. Заявление на единовременную выплату

Приложение
к Порядку предоставления
дополнительных мер
социальной поддержки
в связи с проведением
специальной военной операции

                                         Главе муниципального образования

                                      "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                                            _____________________________

                                         от _____________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии))

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                 (адрес места жительства)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                         контактный телефон (при наличии)

                                Заявление

     Прошу  предоставить  единовременную  выплату  в  связи  с  (указать

обстоятельства,   подтверждающие   возникновение   (наличие)    ситуации

_________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

     Выплату  прошу  перечислить  на   банковский   счет   в   кредитной

организации:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     "__" _________ 20__ г.      _____________     _____________________

                                   (подпись)           (расшифровка)