Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы
за присмотр и уход за детьми в муниципальных
образовательных учреждениях, реализующих
образовательную программу дошкольного образования
на территории Лухского муниципального района"
Отдел образования и делам молодежи
администрации Лухского муниципального района

В Отдел образования и делам молодежи
администрации Лухского муниципального района

от __________________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения ________________________

СНИЛС _______________________________

тел.: _________________________________

адрес электронной почты: _______________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан	-
Гражданство

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения

Кем выдан
Гражданство

Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим (ей) образовательную программу дошкольного образования в

____________________________________________________________________

(наименование образовательной организации, реализующей программу дошкольного образования)

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка
Дата записи о рождении ребёнка
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребёнком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:

В отношении ребёнка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты актовой записи о перемени имени				У родителя		У ребенка
Номер актовой записи			Дата
Место государственной регистрации

Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя
	Номер почтового отделения (индекс)
Банк	БИК или наименование банка
	Корреспондентский счет Номер счета заявителя

N п/п	Наименование документов
1