Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным
для проживания, многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу
или реконструкции, утвержденным
постановлением администрации
Неманского муниципального округа
от "20" декабря 2022 г. N 1271

Акт
обследования помещения

N __________                                     ___________________

                                                       (дата)

____________________________________________________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                       (кем назначена, наименование

                                            федерального органа

___________________________________________________________________,

    исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта

 Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер

                      решения о созыве комиссии)

в составе председателя _____________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии __________________________________________________

                     (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _________________________________

                                    (Ф.И.О., занимаемая должность и

                                               место работы)

____________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ______________________

                                              (реквизиты заявителя:

____________________________________________________________________

 Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации и

           занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ___________________

                                              (адрес, принадлежность

___________________________________________________________________.

       помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого   помещения,   инженерных   систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям   с   указанием

фактических    значений    показателя   или   описанием  конкретного

несоответствия _____________________________________________________

___________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ______________________________________

____________________________________________________________________

  (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                    фактические значения получены)

___________________________________________________________________.

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для   обеспечения   безопасности   или   создания

нормальных условий для постоянного проживания

___________________________________________________________________.

Заключение межведомственной комиссии по   результатам   обследования

помещения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

____________________   _____________________________________________

     (подпись)                           (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

____________________   _____________________________________________

     (подпись)                           (Ф.И.О.)

____________________   _____________________________________________

     (подпись)                           (Ф.И.О.)

____________________   _____________________________________________

     (подпись)                           (Ф.И.О.)

____________________   _____________________________________________

     (подпись)                           (Ф.И.О.)