Приложение N 1. Представление о занесении имени гражданина в Книгу Почета муниципального образования "Неманский муниципальный округ Калининградской области"

Приложение N 1
к Положению о Книге Почета
муниципального образования
"Неманский муниципальный округ
Калининградской области"

Представление
о занесении имени гражданина в Книгу Почета муниципального образования "Неманский муниципальный округ Калининградской области"

1. Ф.И.О. __________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения ______________________________

3. Место работы ____________________________________________________

4. Должность _______________________________________________________

5. Общий стаж работы _______________________________________________

6. Государственные награды _________________________________________

7. Ведомственные награды ___________________________________________

8. Место жительства ________________________________________________

9. Сведения о наличии/отсутствии судимости _________________________

10. Подробная биография кандидата __________________________________

11. Характеристика с указанием заслуг ______________________________

Дата __________              Подпись ходатайствующего

Печать (при наличии)