Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города
от 12.04.2023 N 489

Форма
заявления о постановке на учет граждан, имеющих право на бесплатное предоставление земельного участка для индивидуального жилищного строительства или ведения личного подсобного хозяйства

                                    Председателю

                                    ________________________________

                                    наименование органа местного

                                    ________________________________

                                    самоуправления города Барнаула,

                                    ________________________________

                                    осуществляющего учет

Сведения о заявителе (заявителях):

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________

                                                 наименование вида

                                                    документа

серия __________N ___________ выдан ________________________________

____________________________________________________________________

             дата выдачи и орган, выдавший документ

Место жительства ___________________________________________________

                      индекс, населенный пункт,

____________________________________________________________________

                     улица, номер дома, квартиры

Почтовый адрес для направления корреспонденции _____________________

                                                индекс, населенный

                                                       пункт,

____________________________________________________________________

                  улица, номер дома, квартиры

* СНИЛС ____________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

Сведения  о представителе заявителя (заявителей) (указываются если с

заявлением обращается представитель заявителя (заявителей):

___________________________________________________________________,

              фамилия, имя, отчество (при наличии)

реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________

                                                 наименование вида

                                                     документа

серия __________ N ___________ выдан _______________________________

___________________________________________________________________,

              дата выдачи и орган, выдавший документ

действующий на основании

____________________________________________________________________

                   наименование вида документа

____________________________________________________________________

       дата выдачи и иные реквизиты документа, удостоверяющего

___________________________________________________________________,

          полномочия представителя заявителя (заявителей)

номер контактного телефона _________________________________________

** На учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях принят(а) среди

____________________________________________________________________

       категория граждан в соответствии с ч. 1 ст. 3 закона

 Алтайского края от 09.11.2015 N 98-ЗС "О бесплатном предоставлении

               в собственность земельных участков"

____________________________________________________________________

    наименование органа местного самоуправления города Барнаула,

    поставившего на учет (администрация района города Барнаула или

     комитет жилищно-коммунального хозяйства города Барнаула)

*** Сведения  о втором родителе (усыновителе) детей, чьи родители не

состоят в браке:

___________________________________________________________________;

       фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения

*** Сведения    о   детях   заявителя    (указываются    в    случае

непредоставления копий свидетельств о рождении детей):

Фамилия                              _______________________________

Имя                                  _______________________________

Отчество (при наличии)               _______________________________

Дата рождения                        _______________________________

* СНИЛС                              _______________________________

Реквизиты актовой записи             _______________________________

о рождении                                 номер актовой записи

                                     _______________________________

                                     дата составления актовой записи

                                     _______________________________

                                       орган ЗАГС, где составлена

                                              актовая запись

Реквизиты свидетельства              _______________________________

о рождении                                     серия, номер

                                     ______________________________;

                                             дата выдачи, орган

                                              выдавший документ

*** Реквизиты    документа,    удостоверяющего   личность   ребенка,

достигшего четырнадцатилетнего возраста: ___________________________

                                              наименование вида

                                           документа, серия, номер

____________________________________________________________________

                   дата выдачи и орган, выдавший документ

Место жительства ребенка ________________________________________;

индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры

*** На  учет  в  целях  бесплатного  предоставления  в собственность

земельных  участков  для индивидуального жилищного строительства или

ведения личного подсобного хозяйства поставлен/не поставлен:

                                       нужное подчеркнуть

____________________________________________________________________

      наименование органа местного самоуправления муниципального

      района или городского округа Алтайского края, поставившего

           на учет в целях бесплатного предоставления в

                 собственность земельных участков

(заполняется   гражданами,   постоянно  проживающими  на  территории

городского    округа    закрытого   административно-территориального

образования Сибирский Алтайского края)

Заявление

Прошу  поставить  на учет  в качестве желающего приобрести земельный

участок для  индивидуального жилищного  строительства  (или  ведения

личного подсобного хозяйства) в соответствии  с  законом  Алтайского

края   от   09.11.2015   N 98-ЗС  "О  бесплатном  предоставлении   в

собственность земельных участков".

Отношусь   к   категории  граждан,  имеющих  право   на   бесплатное

предоставление  земельного  участка  для  индивидуального  жилищного

строительства (или  ведения личного подсобного хозяйства), указанной

в подпункте ___ статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации,

части ___ статьи 3 закона Алтайского  края  от 09.11.2015 N 98-ЗС "О

бесплатном предоставлении в собственность земельных участков".

Приложение (указывается перечень прилагаемых к заявлению документов,

в том числе поданных заявителем по собственной инициативе):

NN п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество экземпляров документа, листов в каждом экземпляре документа
			в __ экз., на __ л.
			в __ экз., на __ л.
			в __ экз., на __ л.

Дата _____________________

Подпись заявителя (заявителей) или его (их) представителя __________

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель	свое согласие
	Представитель заявителя (заявителей)	свое согласие, а также согласие представляемого (представляемых) мною лица (лиц)

на  обработку  персональных  данных  в  соответствии  с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я  согласен  на  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,   изменение),  извлечение,    использование,

передачу  (предоставление,  доступ),   обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  указанных в настоящем

заявлении,   органом   местного   самоуправления  города   Барнаула,

осуществляющим учет

____________________________________________________________________

    указывается орган местного самоуправления города Барнаула,

                       осуществляющий учет

(далее - орган, предоставляющий муниципальную услугу).

Персональные  данные  предоставлены для обработки с целью постановки

на   учет   граждан,  имеющих  право  на  бесплатное  предоставление

земельного участка  для индивидуального жилищного строительства (или

ведения личного подсобного хозяйства).

Согласие  на   обработку  персональных  данных  (далее  -  согласие)

действует бессрочно.

В  случае  отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в

орган,  предоставляющий  муниципальную   услугу,  с  указанием  даты

прекращения действия согласия.

Дата _____________________

Подпись заявителя (заявителей) или его (их) представителя __________

Выражаю  согласие  на  информирование  о  результатах   рассмотрения

заявления путем направления СМС-оповещения по телефону ____________,

в  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

Дата _____________________

Подпись заявителя (заявителей) или его (их) представителя __________

Отметка о приеме заявления (заполняется лицом, принявшим заявление):

Дата, время приема заявления _______________________________________

Регистрационный номер заявления ____________________________________

Лицо, принявшее заявление _____________________________   __________

                             фамилия, имя, отчество        подпись

                            (при наличии), должность

* Заполняется по усмотрению заявителя.

** Заполняется  заявителем,   относящимся   к   категории   граждан,

состоящих  на  учете  в  качестве  нуждающихся  в  жилых помещениях,

желающих  приобрести земельный участок для индивидуального жилищного

строительства  в  соответствии с частью 1 статьи 3 закона Алтайского

края   от  09.11.2015  N 98-ЗС  "О  бесплатном    предоставлении   в

собственность земельных участков".

*** Заполняется заявителем, относящимся к категории граждан, имеющих

трех  и  более  детей,  желающих  приобрести  земельный  участок для

индивидуального   жилищного   строительства   или  ведения   личного

подсобного  хозяйства  в  соответствии  с  частью 3  статьи 3 закона

Алтайского края от 09.11.2015 N 98-ЗС "О бесплатном предоставлении в

собственность земельных участков".