Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата разрешения на отклонение от предельных параметров разрешённого строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на отклонение от
предельных параметров разрешённого
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

                               Заявление

        о выдаче дубликата разрешения на отклонение от предельных

       параметров разрешённого строительства, реконструкции объекта

                      капитального строительства

                                                  "____" _______ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного на выдачу

    разрешений на разрешения на условно разрешённый вид использования

       земельного участка или объекта капитального строительства)

Прошу выдать дубликат разрешения на отклонение от  предельных  параметров

разрешённого    строительства,   реконструкции    объекта    капитального

строительства.

                      1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4	Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/ адрес места жительства (регистрации) физического лица

           2. Сведения о выданном разрешении на отклонение от

предельных параметров разрешённого строительства, реконструкции объекта

                      капитального строительства

N	Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на отклонение от предельных параметров разрешённого строительства, реконструкции объекта капитального строительства	Номер документа	Дата документа

Приложение: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

Всего к заявлению (на ______ страницах) приложено ______ видов документов

на ____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

Предупрежден(а)  об  ответственности за  предоставление  заведомо  ложной

информации и недостоверных данных.

                    _________________    _______________________________

                        (подпись)            (фамилия, имя, отчество

                                                  при наличии)

"_______" _________________ _______ г. М.П.