Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешённого строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на отклонение от
предельных параметров разрешённого
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

                                         В ______________________________

                                              (наименование органа

                                            местного самоуправления)

                                         ________________________________

                                         от______________________________

                                         ________________________________

                                     (правообладатель земельного участка:

                                        Ф.И.О. физического лица либо

                                       Ф.И.О. руководителя и наименование

                                                юридического лица,

                                          организационно-правовая форма)

                                         ________________________________

                                          (паспортные данные физического

                                          лица: серия, номер, кем и когда

                                        выдан либо ИНН юридического лица)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                 (почтовый адрес)

                                         ________________________________

                                    (Ф.И.О. представителя правообладателя

                                        с указанием даты, номера и иных

                                              реквизитов документа,

                                         подтверждающего полномочия лица

                                          на осуществление действий от

                                              имени правообладателя)

                                         ________________________________

                                        (паспортные данные представителя:

                                         серия, номер, кем и когда выдан)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (почтовый адрес представителя)

                                         ________________________________

                                               (контактный телефон)

                               Заявление

        о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

      параметров разрешённого строительства, реконструкции объекта

                      капитального строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешённого   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешённого использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка (при  наличии). Сведения об  объекте капитального  строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

в связи со строительством _______________________________________________

         (указывается наименование объекта капитального строительства)

реконструкцией___________________________________________________________

            (указывается наименование объекта капитального строительства)

Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование   запрашиваемого   отклонения   от    предельных   параметров

разрешённого   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

Предупрежден (а) об  ответственности  за предоставление  заведомо  ложной

информации и недостоверных данных.

Настоящим подтверждаю готовность нести расходы, связанные с организацией

и проведением общественных обсуждений или публичных слушаний.

_____________  _______________  _________________________________________

      (дата)         (подпись)                                   (ФИО)