Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

                                      В__________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      ___________________________________

                                          муниципального образования)

                                      от_________________________________

                                      (для заявителя юридического лица -

                                     полное наименование, организационно-

                               правовая форма, сведения о государственной

                                регистрации, место нахождения, контактная

                                    информация: телефон, эл. почта; для

                                    заявителя физического лица - фамилия,

                                      имя, отчество, паспортные данные,

                                       регистрация по месту жительства,

                                   адрес фактического проживания телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

       земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу   предоставить   разрешение   на  условно   разрешенный    вид

использования земельного участка или объекта капитального  строительства:

Сведения о земельном участке:  адрес,  кадастровый  номер,  площадь,  вид

разрешенного использования.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Сведения  об  объекте  капитального строительства: кадастровый номер,

                     площадь, этажность, назначение

     Наименование испрашиваемого вида  использования  земельного  участка

или   объекта   капитального   строительства  с  указанием   его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

    (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

     (указать способ  получения  результата  предоставления муниципальной

      услуги)

________________    __________________        ___________________________

     (дата)              (подпись)                        (ФИО)