Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объекта
капитального строительства"

                                   В_____________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                   ______________________________________

                                         муниципального образования)

                                   от____________________________________

                                       (для заявителя юридического лица

                                           - полное наименование,

                                       организационно-правовая форма,

                                  сведения о государственной регистрации,

                                      место нахождения, контактная

                                   информация: телефон, эл. почта; для

                                    заявителя физического лица - фамилия,

                                       имя, отчество, паспортные данные,

                                         регистрация по месту жительства,

                                  адрес фактического проживания, телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОТКЛОНЕНИЕ ОТ ПРЕДЕЛЬНЫХ

     ПАРАМЕТРОВ РАЗРЕШЕННОГО СТРОИТЕЛЬСТВА, РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТОВ

                       КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,   реконструкции     объекта    капитального

строительства (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

  участка (при наличии). Сведения об объекте капитального строительства:

          кадастровый номер, площадь, этажность, назначение)

Параметры планируемых к размещению объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обоснование    запрашиваемого    отклонения   от   предельных  параметров

разрешенного   строительства,   реконструкции     объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги).

__________________   ___________________   ______________________________

      (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)