Приложение. Согласие на обработку персональных данных кандидатуры на включение в состав Общественной палаты городского округа Чапаевск

Приложение
к Положению об Общественной палате
городского округа Чапаевск

Согласие
на обработку персональных данных кандидатуры на включение в состав Общественной палаты городского округа Чапаевск

Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество лица, дающего согласие на обработку

        персональных данных кандидатуры на включение в состав

           Общественной палаты городского округа Самара)

зарегистрированный(ая) по адресу:

____________________________________________________________________

паспорт серия ________ N ________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

в   соответствии   со   статьей 9 Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных   данных" даю  согласие  Главе  городского

округа Чапаевск (адрес: 446100, г. Чапаевск, ул. Комсомольская, 17),

Общественной     палате     городского     округа     Чапаевск    на

автоматизированную,  а также без использования средств автоматизации

обработку персональных данных

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество кандидатуры на включение в состав

           Общественной палаты городского округа Самара)

включая   сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение (обновление,     изменение), извлечение,    использование,

передачу (распространение,   предоставление,  доступ), блокирование,

обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные  данные   предоставляются   для   обработки   в   целях

обеспечения   соблюдения   законодательства   Российской  Федерации,

реализации  Положения  об  Общественной   палате  городского  округа

Чапаевск.

Настоящее согласие действует до момента достижения цели обработки.

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано в письменной  форме путем

направления   в   органы,   которым  дано  согласие   на   обработку

персональных данных,  письменного  сообщения  об  указанном отзыве в

произвольной форме.

"___" _____ 20 ___ г.    _________/_____________________

                         (подпись) (расшифровка подписи)