Приложение. Заявление на переоформление лицензии

Приложение
к Порядку переоформления
лицензий на пользование
участками недр местного
значения на территории
Липецкой области

Печатается на фирменном бланке Заявителя

или ставится угловой штамп

________________________________________

(наименование исполнительного органа

________________________________________

государственной власти области

________________________________________

в сфере экологии и природных ресурсов,

________________________________________

Ф.И.О. руководителя)

ИНН заявителя

ОГРН (ОГРНИП) заявителя

Заявление
на переоформление лицензии

Прошу переоформить лицензию на пользование недрами (серия __________ номер ________________ вид лицензии ___________________), выданную

___________________________________________________________________________

(полное наименование владельца лицензии)

___________________________________________________________________________

для _______________________________________________________________________

(целевое назначение и вид работ)

___________________________________________________________________________

на ________________________________________________________________________

(полное наименование субъекта предпринимательской деятельности,

___________________________________________________________________________

претендующего на переоформление лицензии)

на основании статьи 17.1 Федерального закона от 21 февраля 1992 года N 2395-1 "О недрах" по причине

___________________________________________________________________________

Выполнение условий пользования участком недр, предусмотренных вышеуказанной лицензией, _____________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование субъекта предпринимательской деятельности, претендующего на переоформление лицензии)

согласен принять на себя в полном объеме.

Подтверждаю, что в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие Управлению экологии и природных ресурсов Липецкой области на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", персональных данных, указанных в представленных документах и сведениях, направленных для переоформления лицензии на пользование участком недр.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия лицензии на пользование участком недр.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в письменной форме.

Решение о переоформлении лицензии или об отказе в переоформлении лицензии прошу направить следующим способом:

__________________________________________________________________________.

Адрес заявителя:

______________________________________

(почтовый индекс, адрес фактического

местонахождения, телефоны, факс, адрес

электронной почты)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

Заявитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)