Приложение. Наградной лист

Приложение
к Положению о
Почетном знаке
Правительства
Липецкой области
"За безупречную службу"

Наградной лист

Липецкая область

Российская Федерация

Почетный знак Правительства

Липецкой области

"За безупречную службу"

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

3. Пол ______

4. Занимаемая должность и место службы (работы) ___________________________

___________________________________________________________________________

5. Сведения о наличие наград или поощрений органов государственной власти Липецкой области, государственных органов Липецкой области, органов местного самоуправления муниципальных образований Липецкой области

___________________________________________________________________

6. Сведения о трудовой (служебной) деятельности

Месяц и год		Наименование должности с указанием наименования органа	Место нахождения органа
Поступления	Ухода

Стаж государственной гражданской (муниципальной) службы и (или) стаж работы на государственных и (или) муниципальных должностях

___________________________________________________________________________

7. Сведения об отсутствии неснятого дисциплинарного взыскания

___________________________________________________________________________

8. Сведения об отсутствии взыскания за нарушение требований законодательства о противодействии коррупции ______________________________

9. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

Руководитель органа/

заместитель Губернатора Липецкой области/

глава муниципального образования Липецкой области/

руководитель структурного подразделения

Правительства Липецкой области,

исполнительного органа государственной

власти Липецкой области

_____________________ инициалы, фамилия

(подпись)

МП

"__" ____________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО:

Начальник управления

внутренней политики Липецкой области

_____________________ инициалы, фамилия

(подпись)

МП

"__" ____________ 20__ г.

Заместитель Губернатора Липецкой области

_____________________ инициалы, фамилия

(подпись)

МП

"__" ____________ 20__ г.