Приложение. Заявление на внесение изменений в лицензию

Приложение
к Порядку
внесения изменений в лицензии
на пользование участками недр
местного значения на территории
Липецкой области

Печатается на фирменном бланке

Заявителя или ставится угловой штамп

________________________________________

(наименование исполнительного органа

_________________________________________

государственной власти области

_______________________________________

в сфере экологии и природных ресурсов,

________________________________________

Ф.И.О. руководителя)

ИНН заявителя

ОГРН (ОГРНИП) заявителя

Заявление
на внесение изменений в лицензию

Прошу внести изменение в лицензию на пользование недрами

(серия ______________ номер ______________ вид лицензии

дата государственной регистрации _____________________________________),

выданную

__________________________________________________________________________________

(полное наименование владельца лицензии)

для_______________________________________________________________________________

(целевое назначение работ на участке недр)

__________________________________________________________________________________

(наименование участка недр)

на основании

__________________________________________________________________________________

(в соответствии с пунктом 4 настоящего Порядка)

Краткое описание предложений:

__________________________________________________________________________________

Реквизиты решения об изменении границ участка недр, предоставленного в пользование, принятого в порядке, предусмотренном в соответствии с частью восьмой статьи 7 Закона Российской Федерации "О недрах" (в случае подачи заявления по основанию, предусмотренному подпунктом 3 пункта 4 настоящего Порядка) _________________________________________________________________.

Реквизиты платежного поручения, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, предусмотренной абзацем седьмым подпункта 92 пункта 1 статьи 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (в случае подачи заявления на внесение изменений в лицензию на пользование недрами по основанию, предусмотренному подпунктом 2 пункта 4 настоящего Порядка) ______________________

__________________________________________________________________________________

Подтверждаю, что в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие Управлению экологии и природных ресурсов Липецкой области на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", персональных данных, указанных в представленных документах и сведениях, направленных для переоформления лицензии на пользование участком недр.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия лицензии на пользование участком недр.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в письменной форме.

Решение о внесении изменений в лицензию или об отказе во внесении изменений в лицензию прошу направить следующим способом:

Адрес заявителя:

____________________________________

(почтовый индекс, адрес фактического местонахождения,

телефоны, факс, адрес электронной почты)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Заявитель_________________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)