Приложение N 1. Заявление о назначении ВФП

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики
Красноярского края
государственной услуги
по назначению выплаты гражданам
финансовой помощи в связи
с утратой ими имущества первой необходимости
в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера

                                Начальнику территориального отделения

                                краевого государственного казенного

                                учреждения "Управление социальной

                                защиты населения"

                                _________________________________________

                                           (Ф.И.О. начальника)

                           Заявление

     Прошу назначить мне,________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии),

      дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность,

               СНИЛС, адрес места жительства)

     выплату  финансовой  помощи  в  связи  с  утратой   имущества первой

необходимости:

_________________________________________________________________________

                      (причина утраты, дата утраты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается способ выплаты: через кредитные организации

               или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон:

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие  на  обработку  моих  персональных

данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и  места

рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного   положения,

доходов, другой информации), включая  сбор,  систематизацию,  нахождение,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),   блокирование,   уничтожение

персональных данных. Согласие действует в течение года с даты  подписания

настоящего заявления.

"_____" ______________ г. ______________ _______________________

           (дата)              подпись    (расшифровка подписи)