Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления
о предоставлении услуги

кому:

___________________________________________________

___________________________________________________

(наименование уполномоченного органа,

осуществляющего выдачу

разрешения на размещение объекта)

от кого:

___________________________________________________

___________________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

___________________________________________________

___________________________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

___________________________________________________

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего

личность, контактный телефон,

адрес электронной почты, адрес

регистрации, адрес фактического

проживания уполномоченного лица)

__________________________________________________

__________________________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель, земельного участка или части земельного участка, находящихся в государственной или муниципальной собственности ⁷

В соответствии со статьями 39.33 и 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации (либо в соответствии со статьей 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации), прошу выдать разрешение на использование земельного участка (части земельного участка. ⁸, земель государственной неразграниченной собственности) с целью:

_____________________________________________________________________

(цель использования земельного участка)

на землях

_____________________________________________________________________

(муниципальной собственности, собственности субъекта Российской Федерации, государственной неразграниченной собственности)

_____________________________________________________________________

на срок ______________________________________________________________

(указать количество месяцев)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии)

_____________________________________

___________________________________________________________

Сведения о вырубке деревьев ⁹

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Приложение:

___________________________________________________________________

(документы, которые представил заявитель)

________________________ (наименование должности) организации,

____________ (подпись)

____________________________ фамилия и инициалы уполномоченного лица организации, направляющей заявление)

Дата ________

______________________

⁷ Наименование заявления может быть указано в соответствии с законом субъекта Российской Федерации.

⁸ Указать, если требуется использование только части земельного участка Сведения о вырубке.

⁹ Укажите количество и вид деревьев и кустарников, которые необходимо вырубить в связи с использованием земельного участка.