Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления
о предоставлении услуги

Кому: ________________________________________

________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

От кого: ________________________________________

________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица, ИП)

________________________________________

(контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

________________________________________

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

адрес электронной почты, адрес регистрации, адрес

фактического проживания уполномоченного лица)

_______________________________________

_______________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером ____________ в собственность бесплатно.

Основание предоставления земельного участка: __________________________ ⁵.

Цель использования земельного участка _____________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд ________________________ ⁶.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории __________________________ ⁷.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

______________________ ⁸.

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, расположенный по адресу:__________________________________________________________________
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес:____________________ __________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

__________________ (подпись)

___________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Дата

______________________

⁵ Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации оснований.

⁶ Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.

⁷ Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.

⁸ Указывается в случае, если испрашиваемы земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка.