Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 13.04.2023 N 16

Приложение N 3
к административному регламенту

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                                        (Ф.И.О. (полностью)

                            документ,  удостоверяющий  личность  субъекта

                            персональных     данных      (уполномоченного

                            представителя) ______________________________

                            серия _________ N _________________ документа

                            выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                                        (кем и когда выдан)

                            адрес места жительства: _____________________

                            _____________________________________________

                            адрес    места    пребывания    (фактического

                            проживания): ________________________________

                            _____________________________________________

                            телефон (адрес электронной почты) ___________

                            ____________________________________________,

                            действующего в интересах ____________________

                            _____________________________________________

                                (Ф.И.О. (полностью), дата рождения)

                            документ,      подтверждающий      полномочия

                            представителя _______________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            серия _________ N _________________ документа

                            выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                                         (кем и когда выдан)

                                 СОГЛАСИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

       (ФИО субъекта персональных данных (уполномоченного представителя)

                                  полностью)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю  свое  согласие  на  обработку  (любое  действие

(операцию)  или   совокупность   действий   (операций),     совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных _____________________________________________________

                                  (ФИО субъекта

_________________________________________________________________________

                      субъекта персональных данных):

     - фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;

     - паспортные данные;

     - адрес регистрации и фактического проживания;

     - информации об обучении;

представленных _________________________________________________________,

                  (ФИО заявителя - получателя государственной услуги)

в  целях  предоставления  государственной  услуги  "Назначение  и выплата

компенсации  расходов  по  оплате  жилого  помещения,  в том числе оплате

взноса  на  капитальный  ремонт  общего имущества в многоквартирном доме,

коммунальных услуг отдельным категориям граждан".

     Я    подтверждаю,   что  мне  известно  о  праве  отозвать  согласие

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может  быть  мной  направлен  (лично,  либо  направления по почте, либо с

использованием         электронных        носителей        и        (или)

информационно-телекоммуникационных  сетей общего пользования, в том числе

сети  "Интернет")  в  адрес  учреждения, предоставляющего государственную

услугу.

     Согласие  действует  на  весь  период предоставления государственной

услуги до дня письменного отзыва данного согласия.

"___" ____________ 20___ г.       _____________________

                                       (подпись)