Приложение N 3. Акт оценки технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕН

постановлением местной администрации

городского поселения Залукокоаже

от 20 марта 2023 г. N 106

Акт
оценки технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории

Постоянно действующая комиссия по оценке технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения на территории городского поселения Залукокоаже Зольского муниципального района Кабардино-Балкарской Республики, утверждённая постановлением местной администрации городского поселения Залукокоаже Зольского муниципального района Кабардино-Балкарской Республики от __ 20_ N __

в составе:

председателя комиссии -

заместителя председателя комиссии -

секретарь комиссии -

члены комиссии -

Рассмотрев представленную документацию:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

и проведя визуальное и инструментальное обследование автомобильной дороги:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(указать наименование объекта и его функциональное назначение)

по адресу:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

протяженность ____________ км.

Комиссия установила следующее:

1) постоянные параметры и характеристики автомобильной дороги (технический уровень автомобильной дороги):

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

2) переменные параметры и характеристики автомобильной дороги, организации и условий дорожного движения, изменяющиеся в процессе эксплуатации автомобильной дороги (эксплуатационное состояние автомобильной дороги):

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

3) характеристики автомобильной дороги, определяющие совокупность показателей, влияющих на эффективность и безопасность работы автомобильного транспорта (параметры движения транспортного потока):

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Заключение комиссии:

Заключение по оценке технического состояния автомобильной дороги:

________________________________________________________

________________________________________________________

Предложения по устранению недостатков, сроки их проведения, конкретные исполнители:

________________________________________________________

________________________________________________________

Председатель комиссии _________________ /__________________

Заместитель председателя комиссии __________/_______________

Секретарь комиссии ___________ /___________________________

Члены Комиссии _________________ /________________________

_________________ /________________