Приложение N 2

ГАРАНТ:

Нумерация приложения приводится в соответствии с источником

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                     Председателю МКУ КУМИ БМО

                                     Л.В. Агафоновой

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                              заявителя (ей))

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                              Заявление

     Просим (прошу) передать нам (мне) в ________________________________

                                                 (долевую, личную)

собственность занимаемое нами (мной) жилое помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

     Если  изменяли  фамилию,  имя  или  отчество, то укажите их, а также

когда, где и по какой причине изменяли:

п/п	ФИО (до изменения)	ФИО (после изменения)	Причина

    Имею несовершеннолетних детей:

п/п	ФИО	Дата рождения	Свидетельство о рождении (дата, N)	Степень родства

     Совместно со мной в квартире зарегистрированы:

п/п	ФИО	Дата рождения	Паспортные данные	Дата регистрации	Степень родства

     При   получении  в  собственность  занимаемого  нами  (мной)  жилого

помещения обязуемся (обязуюсь):

     1. Использовать квартиру по прямому назначению как жилое помещение.

     2.  Содержать  квартиру  и места общего пользования в соответствии с

установленными законодательством правилами и нормами эксплуатации жилья.

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указывается ФИО)

_________________________________________________________________________

______________________, документ удостоверяющий личность ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (номер основного документа, удостоверяющего его личность,

     сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

       органе, указываются в случае обращения представителя по

                             доверенности),

оператору персональных данных - администрации Белогорского муниципального

округа, МКУ КУМИ Белогорского муниципального округа, в  целях   получения

муниципальной услуги.

Подписи заявителей               Паспортные данные

1.__________________________     ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

2.__________________________     ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

3.__________________________     ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

4.__________________________     ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________