Приложение N 5. Заявка о включении сведений в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 5
к постановлению администрации
Благовещенского муниципального округа
от 24.03.2023 N 632

                                      Главе администрации Благовещенского

                                                    муниципального округа

                                                           Д.В. Салтыкову

                                      от ________________________________

                                              наименование заявителя

                                      ___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество - для

                                                    граждан,

                                      ___________________________________

                                             полное наименование,

                                               место нахождения,

                                      ___________________________________

                                      реквизиты, фамилия, имя, отчество,

                                           должность руководителя -

                                            для юридического лица),

                                      ___________________________________

                                            почтовый адрес, телефон)

                                 ЗАЯВКА                                 

    о включении сведений в реестр мест (площадок) накопления твердых     

                           коммунальных отходов                           

     Прошу  включить  сведения  о  месте  (площадке)  накопления  твердых

коммунальных отходов (далее - ТКО):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес (с привязкой к адресу местонахождения источника образования

       отходов) и (или) географические координаты мест (площадок)

                             накопления ТКО)

     Результат  получения  муниципальной  услуги  прошу  направить  в мой

адрес  следующим способом: лично/по почтовому адресу/по электронной почте

(нужное подчеркнуть).

     1.  Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления

ТКО:

     а) тип используемого покрытия места (площадки) накопления ТКО:

________________________________________________________________________;

              (бетонное, асфальтобетонное покрытие и т.п.)

     б) площадь места (площадки) накопления ТКО: _________________ кв. м;

     в)  количество  размещенных контейнеров и (или) бункеров с указанием

их объема ______________________________________________________________.

     2. Создание места (площадки) накопления ТКО было согласовано:

_________________________________________________________________________

     (указывается дата и номер решения о согласовании создания места

    (площадки) ТКО, наименование органа, принявшего указанное решение)

     3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

_________________________________________________________________________

   (для юридических лиц, в том числе органов государственной власти и

_________________________________________________________________________

 местного самоуправления, - полное наименование, ОГРН, фактический адрес,

_________________________________________________________________________

  для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, ОГРНИП,

_________________________________________________________________________

                 адрес регистрации по месту жительства,

_________________________________________________________________________

 для физических лиц - фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту

                     жительства, контактные данные)

     4.  Данные о земельном участке (объекте капитального строительства),

на котором размещено место (площадка) накопления ТКО: ___________________

_________________________________________________________________________

      кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае,

          если объект прошел государственный кадастровый учет)

     5.  Форма  собственности  земельного  участка  (объекта капитального

строительства),   на  котором  планируется  размещение  места  (площадки)

накопления        ТКО:    частная/муниципальная/федеральная/собственность

Благовещенского  муниципального  округа/государственная  собственность не

разграничена (нужное подчеркнуть).

     6.  Вид  и  основание законного владения земельного участка (объекта

капитального  строительства),  на  котором  планируется  размещение места

(площадки) накопления ТКО: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества)

     7. Данные об источниках образования ТКО:

N п/п	Наименование источника образования ТКО	Характеристика объекта источника образования ТКО (жилой дом, административное здание, производственное помещение, иное)

     Заявитель: _________________   __________________________________

                   (подпись)      / (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

"__" ____________ 20__ г.                              М.П. (при наличии)

     Отметка  должностного  лица,  принявшего  заявление  и приложенные к

нему документы:

_________________________________________________________________________

  (должность уполномоченного лица органа, подпись, расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.